21.08.2014 İletişim
 

Koroner hastalığında balon/stent tedavisi

Kime ilaçlı kaplı kime ilaç kaplı olmayan stent?

Stent nedir nasıl çalışır?

Kalbimizin üzerinde seyreden ve kalbi besleyen koroner damarların içindeki kan akımına engel olan darlıkların açılması için stent yerleştirilmesi, bugun çok sık başvurulan bir tedavi yöntemidir. Stent  çelikten yapılmış bir kafestir. Bu kafes damarın açık kalmasını sağlamakta ve damar duvarına yapışmaktadır. Stentin yerleştirilmesi ile kan daha rahat bir şekilde o damardan geçerek kalbi besleyebilmektedir. Stent yapısı çelik olduğu için kan ile temas etmesi pıhtı oluşumuna yol açabilmektedir. Bu nedenle stent takıldıktan sonra bir süre aspirin ile ikinci bir kan sulandırıcı ilaç (etken maddesi clopidogrel olan) kullanılması gerekmektedir. Bu ilacın kullanılması ile stentin üzerine pıhtı oturması büyük ölçüde engellenebilmektedir. Damar içine yerleştirilen bu çelik kafesin üstü zaman içinde kendi dokumuz ile tamamen kaplanmaktadır. Üstü doku ile tamamen kaplanan çelik kafesin (stentin) bu şekilde kan ile teması kesilmektedir. Doku ile kaplanması ve kan ile temasın kesilmesinden sonraki bu süre yaklaşık 1-2 ayı almakta ve bu sürenin sonunda ikinci kanı sulandırıcı ilaç (clopidogrel) kesilmektedir.

Niye ilaç kaplı stentler kullanılmaya başlandı?

Stent takılan her 10 hastadan ikisinde stentin doku ile kaplanması (üzerinin örtülmesi) aşırı olmakta ve bu aşırı derecede doku birikimi damarı tekrar daraltabilmektedir. Tekrar daralan damardan kan akışı azalacağı için hastanın tekrar ağrıları başlayabilmektedir. Stentin içinin doku ile aşırı derecede dolmasına engel olmak için kanser tedavisinde kullanılan ilaçları stentlerin üstüne kaplanması yoluna gidildi. İlaç ile kaplanan bu stentler üzerlerinin doku ile kaplanmasına izin vermedikleri için damarın tekrar daralması çok azaltıldı.

Stentin tekrar daralması sorunu çözüldüğüne göre niye herkese ilaçlı stent takılmıyor?

İlaç ile kaplanan stentlerin yüzeylerinin  doku ile kaplanmaları ilaç kaplı olmayan stentlere göre daha uzun zaman almaktadır. Bu damar içindeki kanın bir metal olan stentle daha uzun süre temas etmesine yol açmaktadır. Önce de söylediğimiz gibi kan ile metalin teması daima pıhtı oluşumuna zemin hazırlayan bir durumdur. İlaç kaplı stentin  ne kadar sürede tamamen doku ile kaplanacağını henüz bilemiyoruz. Bazı çalışmalarda bu sürenin bir yıldan daha uzun sürebildiği gösterilmiştir.

İlaç kalplı stentin doku ile kaplanmasının geçikmesinin ne zararı olabilir?

İlaç kaplı stent kullanılan hastalar  aspirin ile ikinci bir kan sulandırıcı ilaç olan clopidogreli bırakamamaktadırlar. Stentin metalinin tam olarak doku ile kaplanma süresi bilinmediğinden bazı hastalarda clopidogreli hiç kesemediğimiz de olmaktadır.

Aspirin ile birlikte Clopidogreli sürekli almanın ne zararı olabilir?

İki kan sulandırıcıyı birlikte kullanmak her şeyden önce kanamaya eğilimi arttırmaktadır. Bu bir mide kanaması olabildiği gibi bazen de böbrek taşı olan bir hastadan idrar yolundan veya dişetinden şiddetli kanamalar olabilmektedir. Böyle durumlarda bile stentin içine pıhtı oturabileceği endişesi ile yine de her iki ilacı kullanmaya devam etmek zorunda kalmaktayız.

Diğer bir sorun hastanın ilaç kaplı stent takıldıktan sonra bir ameliyat gereksinmesi olması halinde yaşanmaktadır. Stent takıldıktan altı ay sonra prostat bezinde kanser saptanan bir hastada cerrah prostat operasyonu öncesi hem aspirin hem de clopidogrelin kesilmesini istemektedir. Halbuki biz kardiyologlar stentin içine pıhtı oturmaması için buna izin vermemekteyiz. Bu durumda ya operasyon ertelenmekte, veya cerrah her şeyi göze alıp bu operasyonu yapmaktadır. Bir yıl önce ilaç kaplı stent takılan bir hastada prostat operasyonu öncesi aspirin ve clopidogrelin kesilmesinden tam 6 gün sonra stentin içinin pıhtı ile dolmasına bağlı olarak yaygın bir infarktüs geçirdiğine tanık oldum.

Bugün için ilaç kaplı stent takılan hastalarda ömür boyu aspirin, bir yıldan az olmamak üzere (muhtemelen daha uzun daha iyi) clopidogrel kullanımı şarttır. Clopidogrel kesilmesinden sonra bir cerrahi girişim gerektiğinde de aspirinin kesilmemesi görüşü benimsenmektedir.

Bu mahsurları olduğuna göre 2008 ‘de kimlere ilaç kaplı stent takılmalı?

İlaç kaplı stentlerin ilaç kaplı olmayanlara göre sadece tekrardan damarın daralma olasılığını azalttıkları buna karşın ölüm veya infarktüs geçirme riski açısından bir fark yaratmadıkları bilinmelidir.

Öncelikli olarak her hastaya yani her damar darlığına ilaç kaplı stent yaklaşımı tamamen yanlıştır. Damar çapı 3,0 mm’den fazla olanlara (3,5 veya 4,0mm gibi) kesinlikle ilaç kaplı stent takmaya gerek yoktur. Bu hastalarda ilaç kaplı olan stentler ile ilaç kaplı olmayan stentlerin tekrar daralma açısından bir farkları olmamaktadır.

Kalp krizi anında ( ilk saatlerde) ilaç kaplı stent takılmaması hata değildir. Doktorun damarınıza ve klinik bulgularınıza göre karar vermesi en akılcı yaklaşımdır.

Damardaki darlığa takılacak stentin tekrar daralma olasılığı yüksek ise o takdirde ilaç kaplı takılması tercih edilmelidir.

Hastanın uzun süreli olarak aspirin ve clopidogrel kullanması mümkün olmayacaksa yine ilaç kaplı stent kullanılmamalıdır. Bu ilaçları uzun süreli kullanamama, ya ekonomik olarak temin edememe (devlet 6 aydan fazla ödememekte) veya ilacı mide yakınmaları veya allerji nedeni alamama nedeni ile olmaktadır.

Çok sık olarak hasta doktorunu bilgilendirmeden diş hekimine diş çektirmek için gittiğinde clopidogrel ilacı hatta bazen hem aspirin hem clopidogrel ilacı kestirilmekte ve bu ani ölüme neden olabilecek damar tıkanıklıklarına yol açabilmektedir.

İkinci önemli nokta, kalbin beslenmesini bozmayan damar darlıklarına stent takılması gereksiz bir işlemdir. Damarınızdaki darlığın kalbinizin beslenmesini bozup bozmadığını doktorunuz yapılacak testlerden sonra size söyleyecektir.